Kultur for læring – ikke for straff

Nils Ragnar Løvhaug (tekst og foto)

– De forholdene vi ser på som mangelfulle etter at ulykken har skjedd, har ofte blitt oppfattet som tilstrekkelige og ikke som et problem før ulykken. Å ta feil og ha rett kan føles helt likt – inntil det øyeblikket noe går galt. Det er veldig lett å ta en allvitende posisjon i ettertid, men hvis vi bare peker på de som har gjort en feil, vil noen andre tråkke i samme hullet igjen, sier Kristian Gould.

Still andre spørsmål

Han er spesialist i menneskelige faktorer og organisatorisk sikkerhet i konsernstaben for sikkerhet i Equinor og har bakgrunn fra arbeid med maritim sikkerhet. Blant annet har han skrevet doktorgrad om navigasjonssikkerhet i Sjøforsvaret. Nå er han opptatt av at maritim næring trenger en sterkere rettferdighetskultur – med mer vekt på læring enn straff. 

– Fra et juridisk ståsted handler ulykker om hvilke lover som er brutt. Men å bare se på konsekvensene kan være begrensende. Vi bør heller stille andre spørsmål: Hva har vært vanlig å gjøre? Hva har vært oppfattet som trygt fram til nå? Hva vil senere hjelpe folk å gjøre jobben på en tryggere måte? 

ENGASJERT: Kristian Gould snakket om rettferdighetskultur under Maritim Uke i september.

Grethe Nygaard/Sjøfartsdirektoratet

Misforhold

Gould opplever bred enighet i næringa om at læring er viktigere enn skyldfordeling etter en ulykke. I hvert fall på papiret.

– Men ofte er det et misforhold mellom det man snakker om og det som blir realitetene etter at en ulykke faktisk har skjedd. Hvis den medfører tap av liv, store økonomiske tap, alvorlige tap eller alvorlige miljøkonsekvenser blir det som om du åpner et sår. Og det såret må lukkes på en eller annen måte. Da har det vært veldig bekvemt å peke på de som har stått nærmest og gjort de mest synlige feilene. Å fordele skyld er en naturlig reaksjon, men det står ofte i veien for vår evne til å lære og bli bedre.

Gevinster i luftfart

Det er langt fra bare i maritim sektor at dette er et brennhett tema. De samme diskusjonene foregår i andre næringer som olje og gass, bygg og anlegg, helsevesenet og politiet. Luftfarten trekkes ofte fram som et eksempel til sammenligning, og dette sto sentralt da Gould og flere drøftet rettferdighetskultur under Maritim Uke i høst. 

– Der vil du se andre normer, hvor rapportering, læring og åpenhet vektes høyere enn straffereaksjoner og skyldkultur. Det har gitt gode gevinster. Den generelle utviklingen går i retning av at man ser innsikt og læring som helt avgjørende for forbedringer og forhindring av nye ulykker.

– Her er arbeidet med fornying av skipssikkerhetsloven viktig, spesielt med hensyn fordeling av ansvar mellom arbeidsgiver og mannskap. I dagens lov er det ofte nok med simpel uaktsomhet for å dømmes, for eksempel feiltolking av trafikkbildet. Her er det en klar kontrast til luftfartsloven, som har bestemmelser som gjør det tryggere å rapportere om feil som ikke er grovt uaktsomme. 

Tenk annerledes om ulykker

For sjøfolks del mener Gould det er viktig å reflektere over hvordan man snakker om ulykker – og ikke minst om kolleger som har vært involvert i ulykker. 

– Språket vårt reflekterer hvordan vi tenker. Å bruke ord som dårlig sjømannskap, mangelfull risikoforståelse eller hensynsløshet forteller omverdenen at vi mener problemet er menneskene som har vært involvert. Vi skal være veldig forsiktige med å tillegge folk motiver og egenskaper uten at vi vet, og å tenke at dette er noe som gjelder dem, ikke oss. Det er bedre å snakke om ulykker på en måte der vi setter oss selv i skoene til de som var der og ser det fra deres perspektiv.

Må være trygt å si fra

Gould mener dette er et problem som må løses både på fartøys-, rederi-, industri- og samfunnsnivå. Det er for eksempel et problem hvis Havarikommisjonens rapporter brukes av politi og domstoler. 

– Du kan ikke forvente at folk vil rapportere helt åpent hvis det gjør dem sårbare. De må føle at det er trygt å si fra, og de må føle en trygghet på hvordan de blir behandlet hvis noe skjer. Selvsagt må man fortsatt kunne bli stilt ansvarlig der det er berettiget, som ved grov uaktsomhet. Men straff og skyld er et dårlig startpunkt for læring.